FICHE D’INSCRIPTION

Concours  « Jeunes Démocrates »   Edition 2019

 

DESSIN – CHANSON – THEATRE

 

Noms----------------------------------------------------------------- Prénom-------------------------------------------------

Adresse --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ville--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nationalité---------------------------------------------------------Age------------------------------------------------------

Portable / Phone---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Email ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Facebook-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sexe ------------------------------------- Date de Naissance-----------------------------------------------------------------

Fonction (Si étudiant, Nom Université) ---------------------------------------------------------------------------------

Titre de l’œuvre d’art-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Technique utilisée-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Comment avez-vous appris le lancement du Concours ?-----------------------------------------------------------

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DECLARATION

Le soussigné déclare :

 

1. Etre l’auteur de l’œuvre originale envoyée

2. Etre responsable de la véracité des renseignements fournis

3. Avoir lu, compris et accepté le règlement du Concours, le but et les conditions de participation

4. Etre éligible pour le Concours et la suite des activités liées au Concours, mais pas avant la fin du Concours (Proclamation des résultats)

5. Céder les droits d’exploitation de son œuvre d’art au CENTRE CARTER et à ses partenaires (MDJs) pour de fins promotionnelles et non commerciales.

 

Signature du Candidat (précédée de la mention lu et approuvé) ------------------------------------------------

 

Fait à …………………………………….. le …………....………………………… 2018